1.   Errori latenti; questi errori sono metaforicamente descritti da Reason come patogeni che rimangono latenti
all’interno dell’organismo, incapaci di per sé di causare una sintomatologia conclamata, ma che in connessione con altri fattori eziologici ed in condizioni facilitanti possono dare origine ad un evento avverso. Allo stesso modo in
tutte le organizzazioni sono presenti elementi potenzialmente dannosi, quanto più essi sono numerosi, tanto più
probabile sarà il verificarsi di una combinazione scatenante. Tra gli errori latenti stanno gli errori legati alle
tecnologie ad esempio gli errori di progettazione, la mancata manutenzione, l’insufficiente addestramento all’uso;
gli errori gestionali ad esempio una non corretta distribuzione dei carichi di lavoro, una pressione temporale
eccessiva; gli errori o meglio le carenze di leadership come la non chiarezza sui compiti, sugli obiettivi e sulle
responsabilità, la mancata motivazione del personale ecc. Questi fattori possono creare ambienti di lavoro che
facilitano gli errori e le violazioni. Questa concezione si connota come fortemente proattiva, infatti, l’eliminazione
di quanti più errori latenti possibile, riduce la probabilità che si verifichi un incidente.
2. Errori attivi; per quanto riguarda gli errori attivi essi sono quelli più facilmente individuabili in quanto fattori
scatenanti dell’incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con
l’identificazione di una responsabilità individuale. Fermarsi però a questo livello di analisi rischierebbe di far
pensare che la rimozione o la punizione del responsabile possa evitare il ripetersi dell’evento. In realtà è molto
probabile che individui diversi o lo stesso individuo a distanza di tempo, se posto nelle medesime condizioni,
riproporrebbe lo stesso tipo di errore.
3. Difese; un ulteriore fattore da considerare sono le barriere che un’organizzazione può mettere in atto per
impedire il verificarsi degli incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da allarmi, strumenti
tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo “hard”) oppure procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo
“soft”). Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare la “traiettoria
delle opportunità” dell’incidente.
Questo fenomeno è ben illustrato dal modello “swiss-cheese” (formaggio svizzero ).

2.   Modello swiss-cheese
Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero che scivolano l’una
sull’altra mediante continui moti browniani. I buchi nelle fette di formaggio sono costituiti dalle falle nelle barriere
difensive. Lo spostamento delle fette può determinare il casuale allineamento dei buchi. Qualora tutti buchi si
allineassero la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente potrebbe compiersi.

Per classificare gli errori occorre fare una definizione dei livelli di prestazione, essi posso essere così suddivisi:
- Skill based è il livello più basso, e si basa sull'interazione periferica: percezione ed azione;
- Rule based in questo livello applichiamo delle regole acquisite, che sono corrette per un determinato contesto;
- Knowledge based questo livello entra in gioco quando non è possibile applicare una regola prestabilita,
generalmente questo avviene quando il contesto è nuovo o dinamico.
I tipi di errore possono essere così classificati:
- Slips sono errori di esecuzione di una azione corretta;
- Lapses sono errori provocati da un fallimento della memoria;
- Mistakes sono gli errori dovuti ad una azione non appropriata, anche se potenzialmente corretta
- Violazioni sono errori che sottendono ad azioni eseguite anche se formalmente ciò è impedito da un
regolamento, una norma, una direttiva, ecc..
Quindi incrociando i livelli di prestazione con i tipi di errore si ottiene:
Livelli di prestazione Tipi di errore
Skill based -------------> Slips e Lapses
Rule based ------------> Mistakes
Knowledge based ----> Mistakes